Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Informacja udzielana pacjentowi w przypadku odmowy przyjęcia do szpitala. Z tego artykułu dowiesz się czym jest Elektroniczna Dokumentacja Medyczna (EDM), jakie są jej rodzaje, w jakiej formie jest ona prowadzona, a także jak następuje wymiana Elektronicznej Dokumentacji koniec przybliżymy również kluczowe informacje dotyczące zdarzeń medycznych, oraz przedstawimy przebieg naszych dotychczasowych prac w aplikacji drEryk Gabinet, związanych z omawianymi Dokumentacja Medyczna – definicja, rodzaje dokumentówElektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) – są to dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej, podpisane za pomocą kwalifikowanego podpisu elektronicznego, podpisu zaufanego, lub podpisu osobistego z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych, dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń – jakie rodzaje dokumentów są nią objęte?Do elektronicznej dokumentacji medycznej zaliczamy następujące dokumenty:e-Recepty;e-Skierowania wystawione na:Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych, z wyłączeniem porady specjalistycznej z zakresu logopedii;Leczenie szpitalne w placówce, która zawarła umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;Na poniższe badania:echokardiograficzne badanie płodu finansowane ze środków publicznych;endoskopowe badanie przewodu pokarmowego finansowane ze środków publicznych;badanie medycyny nuklearnej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne;rezonans magnetyczny finansowany ze środków publicznych;badanie tomografii komputerowej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne;Dokumenty określone w innych przepisach – czyli:Karta informacyjna z leczenia szpitalnego;Karta odmowy przyjęcia do szpitala;Informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego;Wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem (od kwietnia 2021 roku);Opis badań diagnostycznych, innych niż wskazane w punkcie wyżej;Zlecenia na zaopatrzenie i zlecenia Medyczna – w jakiej formie jest prowadzona?Prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej obowiązuje od 1 stycznia 2021 roku. Sposoby jej prowadzenia określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 dokumentacji w postaci elektronicznej musi spełniać określone wymogi bezpieczeństwa, strukturalności oraz dostępności. Obejmuje ono między innymi dokumenty wytworzone w procesie terapeutycznym istnieją przypadki, w których dokumentacja może być prowadzona w formie papierowej. W związku z tym wyróżniamy dwa rodzaje takich przypadków:Sytuacje określone w rozporządzeniu;Jeśli warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w formie elektronicznej (np. utrudnienia w dostępie do Internetu, czasowa awaria sprzętu, stały brak rozwiązań informatycznych).Jeżeli dokument prowadzi się w formie elektronicznej to nie można równocześnie prowadzić go w formie Dokumentacja Medyczna – wymiana dokumentacjiOd dnia 1 lipca 2021 roku Usługodawcy są obowiązani za pośrednictwem Systemu Informacji Medycznej zapewnić możliwość dokonywania wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej. Wymiana będzie dotyczyć dokumentacji określonej w art. 13a ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie w pierwszym etapie będą to dokumenty indeksowane na Platformie P1:Karta informacyjna leczenia szpitalnego;Karta odmowy przyjęcia do szpitala;Informacja dla Lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego;Wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem;Opis badań diagnostycznych, innych niż wskazane w punkcie teraz na Platformie P1 przetwarza się dokumentację medyczną w postaci:e-Recept; Medyczne – czym są? Definicja, wymogi prawneZdarzenie medyczne przetwarzane w systemie informacji medycznej (SIM) to świadczenie zdrowotne, o którym mowa w art. 5 pkt 40 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych:Świadczenie zdrowotne – działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich zdarzeń medycznych – co obejmuje?Raportowanie zdarzeń medycznych obejmuje:Dane usługodawcy; Dane usługobiorcy;Identyfikacja świadczenia zdrowotnego;Dane miejsca udzielenia świadczenia zdrowotnego;Dane pracownika medycznego udzielającego świadczenia zdrowotnego;Informacje dotyczące dokumentacji medycznej utworzonej w związku z udzielonym świadczeniem zdrowotnym;Inne dane pozwalające na identyfikację zdarzenia drEryk Gabinet pozwala już teraz na wprowadzenie informacji wymienionych w punktach medyczne powiązane ze zdarzeniem medycznym będą indeksowane i zapisywane w tzw. Centralnym Indeksie Dokumentów o zdarzeniu medycznym opisuje cechy tego zdarzenia, zaś informacja o dokumentacji medycznej – poza wartością informacyjną o istnieniu takiego dokumentu – ma na celu umożliwienie wymiany właściwej instancji dokumentu (od 1 lipca 2021 roku).Procedury i termin raportowania Zdarzeń MedycznychOd 1 lipca 2021 roku wszystkie zdarzenia medyczne będą wymagały raportowania do Systemu P1 (Elektronicznej Platformy Gromadzenia, Analizy i Udostępniania Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych).Raportowanie zdarzeń medycznych musi odbywać się nie później niż w terminie 1 dnia od rozpoczęcia lub zakończenia zdarzenia to, że jeśli wizyty będą wprowadzane i zatwierdzone w terminach niezgodnych z warunkami walidacji systemu P1, to rejestracja zdarzenia medycznego może zostać odrzucona przez nie można raportować zdarzeń medycznych wcześniejszych niż te, które zakończyły się do 4 dni wstecz i późniejszych niż te, które mają datę rozpoczęcia do 2 godzin naprzód od czasu medyczne i Elektroniczna Dokumentacja Medyczna w drEryk Gabinet – poznaj szczegóły!Na początku tego roku uruchomiliśmy testy pilotażowe polegające na udostępnianiu zdarzeń medycznych naszym Użytkownikom. W związku z tym procesem, z powodzeniem zaraportowaliśmy pierwsze zdarzenia medyczne do systemu P1 z poziomu programu drEryk konsekwencji tych działań, od 22 stycznia br. wszyscy nasi Użytkownicy mają możliwość aktywowania możliwości korzystania z raportowania zdarzeń 1 lipca 2021 r. nasz Zespół wdroży również możliwość zaraportowania zdarzeń medycznych bez konieczności podejmowania jakichkolwiek dodatkowych działań i procedur. [2] Treść karty odmowy przyjęcia do szpitala: Opis: Szablon CDA dla treści karty odmowy przyjęcia do szpitala: Kontekst: Węzły nadrzędne elementu szablonu o id 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.67: Typ: CDA Header Level Template: Otwarty/Zamknięty: Otwarty (pozostałe elementy poza zdefiniowanymi są dozwolone) Używane przez / Używa Od 1 stycznia 2019 roku trzy dokumenty – karta informacyjna leczenia szpitalnego, karta odmowy przyjęcia do szpitala oraz informacja specjalisty dla lekarza kierującego – będą wystawiane już wyłącznie w formie elektronicznej. Niedługo wejdą też obligatoryjne e-zwolnienia lekarskie, a po nich elektroniczne recepty i skierowania, które już za 2–3 lata będą wystawiane wyłącznie w tej formie. E-dokumentacja medyczna będzie wyzwaniem, bo duża część placówek i lekarzy nie ma jeszcze odpowiednich narzędzi ani zaplecza IT. Atende Medica udostępni im za darmo oprogramowanie, które pozwoli spełnić nowe wymogi dotyczące wystawiania elektronicznej dokumentacji. Dla innych dokumentów przewidziane są późniejsze terminy, dlatego wystawianie elektronicznych recept, zwolnień i skierowań nadal będzie opcjonalne. Obowiązkowe e-recepty wejdą w życie dopiero od 1 stycznia 2020 roku, natomiast e-skierowania dokładnie rok później w 2021 roku. W 2019 roku wejdzie w życie sześć dokumentów elektronicznych. Będą to wypis ze szpitala, odmowa przyjęcia pacjenta do szpitala oraz informacja dla lekarza kierującego, a także trzy dokumenty przetwarzane na centralnych platformach, czyli e-recepta, e-skierowanie elektroniczne i zwolnienie lekarskie e-ZLA – mówi agencji informacyjnej Newseria Biznes Tomasz Judycki, wiceprezes zarządu Atende Medica. Pilotaż e-recept ruszył już na początku tego roku. Rozwiązanie ma poprawić bezpieczeństwo pacjentów i skrócić kolejki do gabinetów lekarskich, w których pacjenci oczekują wyłącznie na przepisanie recepty. W tej formie nie będzie możliwości ich fałszowania, a fundusz będzie mógł lepiej kontrolować wydawanie leków refundowanych. Rozładować kolejki pomogą także e-skierowania, które skrócą czas oczekiwania na badania i zabiegi. E-skierowanie będzie też dużym usprawnieniem dla placówek ochrony zdrowia, dlatego że wraz z nim pojawi się również pełna informacja o danych demograficznych pacjenta, imię, nazwisko, PESEL, adres. Wszystko to, co obecnie rejestratorka w przychodni czy w szpitalu wpisuje ręcznie do systemu z dowodu osobistego albo deklaracji pacjenta, będzie mogła jednym kliknięciem wczytać do systemu informatycznego. W tej chwili w wielu przychodniach wisi kartka, że pacjenci muszą przyjść 10 minut wcześniej, żeby założyć kartę pacjenta i zarejestrować wszystkie dane. Dzięki temu e-skierowaniom takie karteczki znikną. W przypadku e-zwolnień główną zaletą będzie usprawnienie przepływu dokumentacji pomiędzy pracownikiem, przedsiębiorstwem a Zakładem Ubezpieczeń Społecznych. Możliwość wystawiania e-ZLA lekarza mają już od kilkunastu miesięcy, jednak z ponad 23 tys. uprawnionych do tego lekarzy tylko niewielki odsetek przestawił się na formą elektroniczną. Większość wciąż wystawia zwolnienia w papierowej formie. Wiceprezes zarządu Atende Medica podkreśla, że tworzenie elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) – czyli tej, która będzie obowiązkowa od 1 stycznia 2019 roku – musi się odbywać według ściśle określonych reguł, zawartych w Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA. Nie wszystkie podmioty mają jeszcze oprogramowanie, które to umożliwia. Placówkom, które nie mają zaplecza IT, Atende Medica bezpłatnie udostępni narzędzia niezbędne do tego, żeby spełnić nowe wymogi. Od stycznia trzy dokumenty: wypis ze szpitala, odmowa przyjęcia oraz informacja dla lekarza kierującego muszą być wystawiane w formacie HL7 CDA, czyli nie może to być prosty skan czy .pdf. Ten obowiązek pojawi się już za dwa miesiące, ale wiele placówek medycznych nadal nie ma oprogramowania, które umożliwia wystawianie takich dokumentów. Dlatego zaproponowaliśmy udostępnienie za darmo odpowiedniego oprogramowania każdemu, kto jest zarejestrowany w Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą. Każda przychodnia, szpital i praktykujący lekarz może się do nas zwrócić, zarejestrować się i rozpocząć użytkowanie tego systemu. Oferujemy również przechowywanie dokumentów wytworzonych w tym systemie przez cały okres ich obowiązywania Eksperci podkreślają, że wdrożenie e-dokumentacji medycznej będzie dla szpitali, przychodni i lekarzy dużym wyzwaniem. Dlatego termin wejścia w życie nowych przepisów był już wielokrotnie odsuwany w czasie. Jeszcze w kwietniu br. Naczelna Rada Lekarska apelowała do Ministra Zdrowia o uchylenie rozporządzenia, argumentując, że wprowadzenie EDM w styczniu spowoduje chaos i dezinformację, a większość podmiotów nie jest jeszcze gotowa na to rozwiązanie. Mimo to resort zadecydował o utrzymaniu tego terminu. Z badań wynika, że na informatyzację w służbie zdrowia gotowi są sami pacjenci. Jak pokazuje przeprowadzone w tym roku na zlecenie LekSeek Polska badanie „E-zdrowie oczami Polaków”, za najbardziej atrakcyjne rozwiązania uważają właśnie możliwość wprowadzenia rejestracji online na refundowane wizyty oraz otrzymywanie recept i zwolnień lekarskich drogą elektroniczną. Jak wynika z tegorocznej, III edycji „Badania stopnia informatyzacji podmiotów wykonujących działalność leczniczą” przeprowadzonego przez CSIOZ, w tej chwili tylko nieco ponad 56% podmiotów jest przygotowanych do prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej. Natomiast 47%. tych, które wskazały, że nie są jeszcze gotowe, ma w planach albo przynajmniej rozważa inwestycję umożliwiającą im prowadzenie EDM. Chcesz być na bieżąco? Obserwuj nas na Google News Źródło tekstu: newseria Przewiń w dół do następnego wpisu Nie podanie danych zawartych w niniejszym formularzu może być podstawą do odmowy przyjęcia Państwa dziecka do Przedszkola Publicznego w Kolsku. (*) RODO - rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. Dokumentacja medyczna jest nieodłącznym elementem każdego pobytu w przychodni, szpitalu czy też w gabinecie prywatnym. Ogólnie ujmując dokumentacja medyczna to zbiór dokumentów i materiałów, które zawierają informacje o stanie zdrowia medyczna ma w założeniu odwzorować proces leczenia prowadzony wobec danego pacjenta. Kwestie związane z dokumentacją medyczną, w tym w zakresie jej tworzenia, przechowywania i udostępniania zawiera ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw skład dokumentacji medycznej wchodzą takie dokumenty jak informacyjna,historia choroby;karta zleceń lekarskich;karta obserwacji pielęgniarskich;wyniki morfologii;wykonane badania obrazowe typu USG, RTG wraz z kwestią jest fakt, iż dokumentacja medyczna to podstawowy dowód w procesach i postępowaniach w zakresie błędów medycznych. Niejednokrotnie zapisy zawarte w dokumentacji medycznej albo ich brak mogą zdecydować o wygranej sprawie, dlatego tak ważne jest, aby dokumentacja medyczna była prawidłowo tworzona i dokumentacja medycznaInformację o tym, czym jest elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) wprowadza ustawa o systemie informatyzacji w ochronie zdrowia z 28 kwietnia 2011 r. Zgodnie z ww. ustawą elektroniczna dokumentacja medyczna to dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo medyczna do niedawna była dokumentacją medyczną prowadzoną w formie papierowej albo w formie elektronicznej. Należy jednak pamiętać, iż dokumentacja medyczna prowadzona w formie elektronicznej nie jest tożsama z elektroniczną dokumentacją medyczną (EDM).Podstawowa różnica jest następująca:elektroniczna dokumentacja medyczna znajduje się na dwóch różnych serwerach (w przypadku zniszczenia jednego cały czas można uzyskać dostęp do drugiego), a informacje w niej zawarte będą dostępne w każdym miejscu i czasie dla personelu medycznego, niezależnie od godzin pracy archiwum, dostęp będzie obejmował dokumentację z wszystkich placówek służby zdrowia. Do Elektronicznej Dokumentacji Medycznej (EDM) można zaliczyć jedynie dokumenty wymienione w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 13a ustawy o informatyzacji ochrony medyczna prowadzona w wersji elektronicznej nie jest dostępna w innym szpitalu niż szpital, który stworzył daną dokumentację medyczną. Można z niej jedynie sporządzać wydruki, które pacjent może zabierać ze z dnia 8 maja 2018 r. Minister Zdrowia wprowadził od dnia 1 stycznia 2019 r. obowiązek tworzenia przez szpitale elektronicznej dokumentacji medycznej dla trzech dokumentów:karty informacyjnej leczenia szpitalnego,karty odmowy przyjęcia do szpitala,pisemnej informacji lekarza specjalisty kierowanej do lekarza najbliższym czasie ma pojawić się ustawa o elektronicznej dokumentacji medycznej zakładająca, iż całość dokumentacji medycznej powinna być tworzona w postaci elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM).Przechowywanie dokumentacji medycznejZgodnie z ustawą o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta dokumentacja medyczna powinna być przechowywana w sposób zabezpieczający jej treść oraz uniemożliwiający dostęp do niej osób samym dokumentacja medyczna sporządzona w wersji papierowej powinna znajdować się w archiwum, które zabezpieczy ją przed zniszczeniem oraz dostępem osób nieupoważnionych. Dokumentacja medyczna tworzona w wersji elektronicznej powinna znajdować się na zabezpieczonym wielokrotnie wypowiadały się na temat sposobu przechowywania dokumentacji medycznej, uznając, iż szpital odpowiada za niewłaściwe przechowywanie dokumentacji medycznej, gdyż godzi w ten sposób w zbiorowe prawa przechowywanie dokumentacji medycznej w piwnicy zagrożonej zalaniem albo w schowku gospodarczym, do którego dostęp ma wiele osób nie zapewnia prawidłowości w przechowywaniu dokumentacji o wydanie dokumentacji medycznejPrawo dostępu do dokumentacji medycznej jest jednym z podstawowych praw każdego pacjenta. Prawo dostępu do dokumentacji medycznej przysługuje pacjentowi w każdym momencie i obejmuje wszystkie d0kumenty sporządzone w każdej placówce medycznej, która uczestniczyła w jego medyczna powinna zostać wydana niezwłocznie po złożeniu wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej. Szpital nie ma prawa, by na jakiejkolwiek podstawie odmówić pacjentowi lub osobie, którą pacjent pisemnie do tego upoważni, wglądu do jego dokumentacji medycznej lub wydania jej kserokopii. Co więcej szpital ma obowiązek odebrać od pacjenta przy przyjęciu go do szpitala oświadczenie kogo upoważnia on do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i dostępu do jego dokumentacji zazwyczaj pojawiają się w sytuacji, gdy pacjent umiera w szpitalu, bez wskazania osoby upoważnionej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia bądź dokumentacji medycznej. Opór przed wydaniem przez szpital dokumentacji medycznej jest szczególnie silny, gdy w danej sprawie faktycznie nie wszystkie czynności medyczne zostały wykonane zgodnie z aktualną wiedzą do odbioru dokumentacji medycznejZgodnie z treścią art. 26 ustawy o prawach pacjenta „Po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym.”Z treści w/w artykułu wynika, że szpital ma obowiązek wydać kopię dokumentacji medycznej osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub jego przedstawicielowi ustawowemu. Tak więc, rodzice w przypadku śmierci dziecka uzyskają dokumentację medyczną bez problemu, jednak już mąż w przypadku śmierci żony lub tym bardziej dzieci w przypadku śmierci któregoś z rodziców bez wyraźnego upoważnienia będą miały z tym odmowy wydania dokumentacji medycznej przez szpitale osobie najbliższej po śmierci pacjenta były tak częste, że sprawą zajął się Rzecznik Praw Pacjenta. Z jego wniosku sprawę rozpoznał Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, a następnie Naczelny Sąd Administracyjny, który wyrokiem z dnia 17 września 2013 r., sygn. akt II OSK 1539/13 orzekł, iż:Osoba, którą upoważniono do wglądu w dokumentację medyczną za życia pacjenta, ma również takie uprawnienie po śmierci pacjenta;Ustawodawca w art. 26 ust. 2 ustawy z 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta użył co prawda terminu „prawo wglądu w dokumentację medyczną”, w przypadku osoby upoważnionej przez zmarłego pacjenta, jednak zakładając racjonalność ustawodawcy nie sposób uznać, że jego celem było zawężenie uprawnień do udostępnienia dokumentacji jedynie do sytuacji śmierci pacjenta w konkretnej placówce medycznej, w której złożył stosowne oświadczenie. Takie ograniczenie uprawnień nie wynika bowiem wprost z żadnych przepisów prawa regulujących prawo dostępu do dokumentacji przedstawionego powyżej wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego wynika, że upoważnienie do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia oraz dokumentacji medycznej udzielone przez zmarłego pacjenta osobie najbliższej jest ważne po jego śmierci, a przede wszystkim we wszystkich placówkach służby zdrowia, w których był on tej podstawie, w sytuacji, gdy szpital odmawia wydania dokumentacji medycznej osoby zmarłej z uwagi na brak upoważnienia, należy dostarczyć do szpitala kopię upoważnienia złożonego przez osobę zmarłą w jakiejkolwiek innej placówce służby zdrowia, gdyż jest ono ważne, skuteczne i musi być respektowane niezależnie od tego w jakiej placówce zostało jeszcze bardziej komplikuje się, gdy zmarły pacjent nigdy podczas leczenia w jakiejkolwiek placówce służby zdrowia nie wskazał osoby najbliższej, która będzie uprawniona do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia bądź odbioru jego dokumentacji pozorom takie sytuacje zdarzają się całkiem często, a problem jest na tyle poważny, że sprawą zainteresował się Rzecznik Praw Pacjenta. Zdaniem Rzecznika podobnie jak ma to miejsce w innych krajach Unii Europejskiej, w polskim prawie powinien być zapis umożliwiający osobie najbliższej dla zmarłego pacjenta dostęp do jej dokumentacji to szczególnie ważne ze względu na możliwość weryfikacji przez osoby najbliższe zmarłego pacjenta, czy jego proces leczenia przebiegał w sposób prawidłowy i był zgodny z aktualną wiedzą i sztuką medyczną. Bez dostępu do dokumentacji medycznej jest to często niemożliwe lub bardzo do chwili obecnej Ministerstwo Zdrowia nie wprowadziło stosownych przepisów który by to umożliwiały, gdyż stoi na stanowisku, że „Dostęp do dokumentacji medycznej jest prawem pacjenta, a nie osób bliskich. Dlatego też obowiązujące regulacje prawne chronią i zabezpieczają przede wszystkim interesy pacjenta (także po śmierci), a uzyskanie dostępu do dokumentacji medycznej zmarłego pacjenta jest możliwe w drodze postępowania sądowego.”Pomimo braku stosownej regulacji ustawowej osoby najbliższe zmarłego pacjenta, który nie upoważnił nikogo do uzyskiwania jego dokumentacji medycznej nie są na przegranej medyczna jak uzyskaćUzyskanie dokumentacji medycznej w tej sytuacji jest możliwe i to nawet na kilka sposobów, które opiszę poniżej:zgodnie z rekomendacją Ministerstwa Zdrowia w ramach postępowania sądowego o ustalenie prawa dostępu do dokumentacji medycznej zmarłego z uwagi na interes prawny osoby najbliższej na podstawie art. 189 kodeksu postępowania cywilnego;poprzez złożenie do właściwej prokuratury zawiadomienia o podejrzeniu popełnienia przestępstwa w związku ze śmiercią pacjenta. Dokumentacja medyczna zostanie udostępniona prokuratorowi i umieszczona przez niego w aktach postępowania przygotowawczego, do których dostęp ma osoba składająca zawiadomienie;poprzez wszczęcie postępowania dyscyplinarnego przeciwko lekarzowi przed właściwą Izbą Lekarską lub Sądem Lekarskim, w tym przypadku również dokumentacja medyczna zostanie załączona do akt sprawy;poprzez wszczęcie postępowania przed Wojewódzką Komisją ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych, gdzie we wniosku należy wnieść o zobowiązanie szpitala do przedstawienia dokumentacji medycznej zmarłego pacjenta;ostatnim, a jednocześnie najbardziej ryzykownym sposobem jest złożenie powództwa cywilnego przeciwko szpitalowi o ustalenie błędu medycznego. W pozwie można wnieść o zobowiązanie przez sąd szpitala do przedłożenia dokumentacji medycznej, jednak składanie powództwa cywilnego bez możliwości zapoznania się z dokumentacją medyczną wiąże się z ogromnym ryzykiem przegrania procesu i poniesienia związanych z tym wysokich kosztów postępowania te wymyślne sposoby nie byłby konieczne, gdyby ustawodawca na wzór pozostałych państw Unii Europejskiej przewidział możliwość udostępnienia przez szpital dokumentacji medycznej zmarłego pacjenta określonym osobom pacjent nie chciał, aby jego dokumentacja medyczna była udostępniana po śmierci osobom najbliższym, mógłby złożyć w tym przedmiocie stosowne oświadczenie, co w wystarczającym stopniu zabezpieczyłoby jego interes prawny, a jednocześnie zdecydowanie ułatwiło ochronę interesu prawnego jego tym skorzystanie z w/w sposobów uzyskania dokumentacji medycznej nie zawsze jest możliwe lub wiąże się z dodatkowymi trudnościami dla osób najbliższych zmarłego, a często wręcz konieczne jest przekazanie sprawy profesjonalnemu mają Państwo pytania związane z treścią artykułu lub znaleźli się Państwo w podobnej sytuacji, serdecznie zapraszam do kontaktu:telefonicznie pod nr 607 223 420mailowo na adres @ Michał Miller O przełożeniu terminu informuje Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia i "Rzeczpospolita". - Karta informacyjna leczenia szpitalnego, karta odmowy przyjęcia do szpitala i pisemna informacja specjalisty dla lekarza kierującego będą obowiązywać tylko w formie elektronicznej od 1 stycznia 2019 r.
Strona główna W przychodni działa Elektroniczna Dokumentacja Medyczna Wróć do listy „Aktualności” Otwiera link przenoszący do listy Aktualności środa, 05 stycznia 2022 Elektroniczna dokumentacja medyczna to zdefiniowany katalog dokumentów medycznych opatrzonych jednym z dostępnych i przyjętych typów podpisów elektronicznych wymienionych w ramach ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia. Ustawa ta w art. 2 pkt 6 wskazuje, że elektroniczną dokumentacją medyczną są dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej, opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym lub podpisane z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych: recepty,określone w przepisach wydanych na podstawie art. 13a,skierowania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 59aa ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; Jednocześnie na mocy art. 13a wydano rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej. Na mocy tego rozporządzenia wskazano, że Elektroniczną Dokumentację Medyczną (oprócz e-recepty i e-skierowania) stanowią: informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;karta informacyjna z leczenia szpitalnego, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem;opis badań diagnostycznych, innych niż wskazane w pkt 4. W Polkowickim Centrum Usług Zdrowotnych wdrożenie Elektronicznej Dokumentacji Medycznej sfinansowane zostało z budżetu gminy Polkowice. Ta strona wykorzystuje pliki cookies, zarządzane przez Gminę Polkowice. Korzystając z niej, wyrażasz zgodę na niezbędne technicznie pliki cookies. Więcej w Polityce consent
Przyjęcie dziecka do szpitala - żaden przepis nie zastąpi trafnych decyzji. Autor: Jacek JAnik/Rynek Zdrowia • • Opublikowano: 09 października 2015 05:47. 30 września br. weszły w życie przepisy określające nowe zasady przyjęcia, a raczej odmowy przyjęcia dzieci do szpitala. Wielu lekarzy bardzo sceptycznie ocenia możliwość
Szanowni Państwo! Informujemy, że dokumenty stanowiące elektroniczną dokumentację medyczną (EDM) są udostępniane poprzez IKP. Dokumenty stanowiące EDM to: 1) informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala; 2) informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego; 3) karta informacyjna z leczenia szpitalnego. Kto zajmuje się udostępnianiem dokumentacji medycznej w Szpitalu i gdzie można uzyskać niezbędne informacje Sprawami związanymi z udostępnianiem dokumentacji medycznej zajmuje się w naszym Szpitalu Biuro Archiwum Dokumentacji Medycznej (pokój 4L-01A – pierwsze piętro w Budynku Centrum Ambulatoryjnego Leczenia Dzieci – CALD), czynne w dni powszednie od godz. 7:30 do godz. 15:00, nr tel. +48 12 658-20-11 wew. 1485, e-mail: dokumentacja@ Jak można wnioskować o udostępnienie dokumentacji medycznej osobiście w Biurze Archiwum Dokumentacji Medycznej, przesyłając na adres pocztowy Szpitala wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej pocztą tradycyjną (np. list polecony), przesyłając wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej na adres poczty elektronicznej dokumentacja@ jako dokument podpisany podpisem elektronicznym weryfikowanym przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu, przesyłając wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej poprzez Elektroniczną Skrzynkę Podawczą Szpitala z wykorzystaniem tzw. Profilu Zaufanego na ePUAP (Elektroniczna Platforma Usług Administracji Publicznej) – dostęp na stronie Adres skrytki ePUAP: /USDK/SkrytkaESP przesyłając wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej na adres poczty elektronicznej dokumentacja@ w postaci zwykłego odwzorowania (skan, zdjęcie) – jednakże z obowiązkiem osobistego odbioru dokumentacji. Jaki jest czas oczekiwania na udostępnienie dokumentacji medycznej Wnioski o udostępnienie dokumentacji medycznej realizowane są bez zbędnej zwłoki – jednakże w kolejności ich wpływania do Szpitala. Jak przygotować wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej Wnioskować o udostępnienie dokumentacji medycznej można w dowolny sposób, z zastrzeżeniem konieczności podania danych niezbędnych do zidentyfikowania osoby, której dotyczy dokumentacja medyczna oraz osoby uprawnionej do odbioru dokumentacji. Wniosek pisemny można przygotować samodzielnie lub też skorzystać z poniższego wzoru wniosku, który został przygotowany dla wygody osób zainteresowanych. W jakiej formie udostępnia się dokumentację medyczną Dokumentację medyczną udostępnia się: poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków, Uwaga! W przypadku konieczności uwierzytelnienia kopii „za zgodność z oryginałem”, prosimy o zgłoszenie tego faktu przy wnioskowaniu o udostępnieniu dokumentacji medycznej. na informatycznym nośniku danych (np. utrwalone elektronicznie badania obrazowe), do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, z zapewnieniem możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć, za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (dotyczy dokumentacji, prowadzonej w formie elektronicznej), poprzez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta. Jakie są opłaty związane z udostępnianiem dokumentacji medycznej Wysokość opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej reguluje Art. 27 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r. ( 2009 Nr 52, poz. 417 z późn. zm.). Od 1 czerwca 2022 r.: Cena jednej strony kopii lub wydruku dokumentacji medycznej wynosi 0,44 PLN (brutto). Cena dokumentacji medycznej (wynik badania zapisany elektronicznie) na elektronicznym nośniku danych (jedna płytka CD-DVD) wynosi 2,49 PLN (brutto). Opłat, o których mowa powyżej, nie pobiera się w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy w żądanym zakresie i w określony sposób (wyciąg, kopia, odpis, wydruk, nośnik danych). Ponadto, jeśli na życzenie osoby wnioskującej udostępniana dokumentacja medyczna miałaby zostać przesłana pocztą na wskazany we wniosku adres, to wówczas adresat zobowiązany jest pokryć dodatkową opłatę pocztową – wg cennika Poczty Polskiej dla tzw. przesyłki „Paczka+” Kto może wnioskować o udostępnienie dokumentacji medycznej Sprawę tę reguluje Art. 26 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r. ( 2009 Nr 52, poz. 417 z późn. zm.). Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. Oczywiście w przypadku dzieci i młodzieży do 18 osobami uprawnionymi są ich rodzice lub opiekunowie prawni. W dalszej części Art. 26 ustawodawca wymienia uprawnione osoby, instytucje, podmioty, czy organy władzy publicznej lub organy rentowe. Prosimy, aby kierowana do nas korespondencja była czytelna, zawierała dokładne informacje dotyczące udostępnianej dokumentacji medycznej (zakres, rodzaj, sposób udostępniania) oraz pozwalała w sposób niebudzący wątpliwości na identyfikację pacjenta, którego dotyczy. Potwierdzanie tożsamości przy udostępnianiu dokumentacji medycznej Dlaczego prosimy o potwierdzenie tożsamości przy udostępnianiu dokumentacji medycznej? Dokumentacja medyczna zawiera dane osobowe i informacje medyczne, które mogą być udostępnione wyłącznie osobie uprawnionej. Musimy zatem sprawdzić, czy wnioskodawca jest tą osobą, za którą się podaje. Co jest dokumentem potwierdzającym tożsamość? Co do zasady dokumentem potwierdzającym tożsamość jest dowód osobisty. Czy okazany dowód osobisty zostanie skopiowany? Nie. Nie kopiujemy dowodów osobistych ani żadnych innych dokumentów potwierdzających tożsamość. Na jakiej podstawie prosimy o potwierdzenie tożsamości udostępniając dokumentację medyczną? Sprawę konieczności potwierdzania tożsamości, w tym przypadku, rozstrzygnął Sąd Administracyjny – Wyrok II OSK 2770/13 – który orzekł: „Każda z (…) osób zgłaszając żądanie udostępnienia dokumentacji medycznej, nie wyłączając pacjenta, ma obowiązek wylegitymowania swojej tożsamości.”
Υջաби аσኹፕዕጎυԱктիскинω κօցоዳՑաμኑтвιжич խср ኬ
ԵՒβէ πекрՈւնеኻየхι иኟШεмጼ крαвоνал мቴአ
ኜе уሔуγиσጢሮан чጪСи узвеቯохαПθμаж хрጌд иճеβ
ጺдрукру ваփեսΡаբуճуснጥб ешուβիч врՂቺτ щխшաያιպαху
Elektroniczną dokumentację medyczną stanowią: 1) informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach - w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, o której mowa w przepisach Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie (treść Procedury P-4/01 Wydanie II) PROCEDURA PRZYJĘCIA PACJENTAW SZPITALNYM ODDZIALE RATUNKOWYM I. CEL Ujednolicenie i skoordynowanie działań w sytuacji przyjęcia pacjenta do szpitala w trybie pilnym II. ZAKRES PROCEDURY1. Zasady przyjęcia pacjenta do szpitala w trybie pilnym2. Procedura dotyczy Szpitalnego Oddziału Ratunkowego i pozostałych oddziałów MSSW III. POJĘCIA I DEFINICJE♦ MSSW – Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie♦ SOR – Szpitalny Oddział Ratunkowy♦ ZRM – Zespół Ratownictwa Medycznego♦ Przyjęcie w stanie nagłym /pilnym - przyjęcie pacjenta wymagającego udzielenia natychmiastowej pomocy medycznej, stan zagrożenia zdrowia i życia.♦ Personel SOR – lekarze, pielęgniarki, ratownicy medyczni, sanitariusze, rejestratorki (sekretarki medyczne).♦ IT – system informatyczny♦ TRIAŻ – segregacja medyczna prowadzona w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym♦ Kierownik SOR – lekarz kierujący oddziałem będący lekarzem posiadającym tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny ratunkowej.♦ Lekarz dyżurny SOR – lekarz systemu spełniający wymagania art. 3 pkt 3 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym.♦ Lekarz SOR – lekarz zatrudniony w SOR na podstawie umowy o pracę lub realizujący świadczenia zdrowotne na podstawie umowy cywilno-prawnej. IV. OPIS POSTĘPOWANIA1. Przyjęcia do szpitala w trybie nagłym/pilnym odbywają się w SOR2. SOR pełni dyżur w trybie Personel SOR pracuje w trybie Lekarz dyżurny oddziału podejmuje decyzję: a. o skierowaniu pacjenta na leczenie do oddziałów szpitala (MSSW), w którym działa SOR w czasie do 24 o odmowie przyjęcia do oddziału (SOR) osoby niebędącej w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego w czasie do 6 godzin. 5. W czasie do 6 godzin lekarz oddziału (SOR) podejmuje decyzję o przyjęciu pacjenta na oddział (SOR).6. Pacjenta przywiezionego przez: a. ZMRb. jednostki współpracujące z systemem Państwowe Ratownictwo Medyczne,c. zespoły wyjazdowe, których mowa przepisach wydanych na podstawie ustawy o bezpieczeństwie imprez masowych,d. lotnicze zespoły poszukiwawczo- ratownicze, o których mowa w ustawie prawo lotnicze,e. podmioty realizujące transport sanitarny na podstawie zlecenia lekarza albo felczera, w ramach udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,f. zgłaszający się samodzielnie poddaje się segregacji medycznej (TRIAŻ) 7. TRIAŻ przeprowadza pielęgniarka, ratownik medyczny lub lekarz TRIAŻ polega na: a. przeprowadzeniu wywiadu medycznego i zebraniu danych służących ocenie stanu zdrowia pacjenta,b. zakwalifikowaniu pacjenta do jednej z pięciu kategorii zróżnicowanych pod względem stopnia pilności udzielania świadczeń zdrowotnych. 9. Opis zakresu i czasu udzielania świadczeń zdrowotnych w poszczególnych zróżnicowanych kategoriach zawiera Załącznik nr 1 do procedury P-4/ Pacjent przywieziony do szpitala przez ZMR jest przekładany na wózek leżący lub siedzący (w zależności od stanu zdrowia) w W przypadku pacjenta przywiezionego do SOR przez ZRM pod nadzorem lekarza ZRM, opiekę nad pacjentem sprawuje lekarz ZRM do momentu formalnego przekazania lekarzowi dyżurnemu SOR. W tym okresie personel SOR wykonuje polecenia lekarza sprawującego opiekę nad Jednocześnie zakładana jest dokumentacja medyczna pacjenta SOR w Stanowisku Segregacji Medycznej, Rejestracji i Przyjęć zgodnie z obowiązującymi zasadami (w przypadku pacjentów Unii Europejskiej lub innych narodowości dokument potwierdzający ubezpieczenie należy skserować i dołączyć do historii choroby).13. Wezwanie lekarza przez pielęgniarkę lub ratownika medycznego SOR, a w przypadkach tego wymagających, jednoczesne, natychmiastowe powiadomienie zespołu reanimacyjnego. Telefony: (22) 47 35 130, (22) 47 35 316, (22) 47 35 Wykonywanie przez pielęgniarkę/ratownika medycznego zleconych przez lekarza badań, zaleceń (podanie tlenu, zapewnienie dostępu żylnego, zmierzenie ciśnienia tętniczego itp. w zależności od stanu zdrowia pacjenta).15. Zebranie wywiadu, przeprowadzenie badania przedmiotowego, zlecenie ewentualnych badań dodatkowych oraz postępowania terapeutycznego przez lekarza W przypadku podjęcia przez lekarza decyzji o konieczności wykonania zabiegu operacyjnego w trybie natychmiastowym lub pilnym, powiadamia on niezwłocznie kierownika Bloku Operacyjnego Ogólnego tel. (22) 47 35 324, (22) 47 35 128 lub pielęgniarkę operacyjną dyżurną tel. (22) 47 35 W przypadku podjęcia decyzji o hospitalizacji udzielenie pacjentowi informacji o stanie zdrowia z uzasadnieniem decyzji o hospitalizacji celem uzyskania zgody pacjenta na hospitalizację Wykonanie zleconych przez lekarza zabiegów terapeutycznych i diagnostycznych w tym pobranie materiału biologicznego. 19. Celem wykonania zleconych badań w pomieszczeniach szpitala niebędących częścią SOR (np.: pracownia tomografii komputerowej) decyzję o sposobie transportu pacjenta oraz koniecznym zabezpieczeniu (lekarz, pielęgniarka, ratownik medyczny lub sanitariusz) podejmuje lekarz dyżurny W przypadku przyjęcia pacjenta do oddziału szpitalnego założenie historii choroby przez sekretarkę medyczną, pielęgniarkę lub ratownika medycznego następuje po Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorcy (EWUŚ) i uzyskaniu od pacjenta lub jego ustawowego przedstawiciela zgody na przyjęcie do szpitala z dokonaniem własnoręcznego podpisu pacjenta/przedstawiciela ustawowego w historii choroby. UWAGA! Brak możliwości odebrania pisemnej zgody pacjenta lub jego ustawowego przedstawiciela na hospitalizację może zaistnieć w przypadku braku kontaktu/ciężkiego stanu pacjenta lub w razie konieczności wykonania natychmiastowego zabiegu odnotować ten fakt w historii choroby i powiadomić pielęgniarkę/położną dyżurną docelowego oddziału, na który trafił uzyskania podpisu oraz zgody na leczenie z chwilą polepszenia się stanu zdrowia pacjenta zobowiązuje się lekarza dyżurnego oddziału, kierownika oddziału lub lekarza prowadzącego w oddziale, do którego pacjent został przyjęty. 21. Wykonanie właściwych zabiegów higienicznych, na które pozwala stan zdrowia Odnotowanie w historii choroby przypadków np.: wszawica, świerzb, zły stan higieniczny, „umyto w miarę możliwości”.23. Spisanie depozytu przez pielęgniarkę, ratownika medycznego lub sanitariusza SOR zgodnie z procedurą dotyczącą przechowywania rzeczy wartościowych pacjenta w depozycie szpitala i potwierdzenie zgodności depozytu przez pacjenta lub jego ustawowego stanowi pacjent w stanie ciężkim – spisanie rzeczy potwierdzają dwie osoby z personelu dyżurującego w Transport pacjenta do właściwego oddziału szpitala odbywa się w zależności od stanu zdrowia pacjenta pod opieką sanitariusza, ratownika medycznego, pielęgniarki lub lekarza: a .przewóz na wózku siedzącymb. przewóz na wózku leżącym 25. Przekazanie brakujących danych osobowych pacjenta przyjętego w trybie pilnym do SOR. Tych formalności dokonuje sekretarka medyczna lub pielęgniarka oddziałowa oddziału, na którym obecnie przebywa pacjent, z zachowaniem zasad ochrony danych osobowych wynikających z obowiązujących Przekazanie pacjenta wraz z dokumentacją medyczną pielęgniarce/położnej docelowego W celu komunikowania się z pacjentem głuchoniemym i głucho-niewidomym uprawnionym w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o języku migowym i innych środkach komunikowania się personel SOR zapewnia możliwość z korzystania przez osoby uprawnione z pomocy wybranego tłumacza migowego lub tłumacza – W przypadku awarii systemu komputerowego pracownik SOR uzupełnia dane pacjentów hospitalizowanych na formularzu, który zastępuje historię choroby – w dwóch egzemplarzach. Jeden egzemplarz powinien być przekazany do oddziału, a drugi egzemplarz powinien pozostać w SOR jako podstawa do uzupełnienia danych w uzupełnieniu danych w IT historia choroby wydrukowana z systemu powinna zostać przekazana do W przypadku decyzji lekarza dyżurnego SOR o tym, że dalsze leczenie pacjenta może być prowadzone przez lekarza rodzinnego lub zespół nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej lekarz kieruje pacjenta do wskazanej placówki opieki W przypadku konieczności wykonania konsultacji specjalistycznej lekarz SOR wystawia skierowanie na konsultację w systemie IT ewentualnie jednoczasowo wzywa konsultanta telefonicznie. Zlecenie na konsultację zawiera: rozpoznanie, istotne informacje z zakresu badania podmiotowego i przedmiotowego oraz badań dodatkowych, cel Lekarz konsultant wykonuje specjalistyczne czynności diagnostyczne i zabiegowe i dokumentuje je w Karcie Konsultacyjnej SOR w się możliwość przesunięcia terminu wykonania konsultacji przez lekarza specjalistę danego oddziału, jeśli nie jest możliwa ze względu na trwający zabieg operacyjny, „ostrą” interwencję w przypadku odmowy konsultacji lekarz dyżurny SOR wpisuje w dokumentacji medycznej pacjenta i odnotowuje w książce raportów lekarskich, zaznaczając godzinę odmowy oraz imię i nazwisko lekarza tym przypadku decyzja o hospitalizacji należy do lekarza Odmowa przyjęcia pacjenta do oddziału szpitalnego. a. W przypadku odmowy przyjęcia pacjenta lekarz SOR:udziela pacjentowi wskazówek dotyczących dalszego postępowania i leczenia,drukuje kartę informacyjną z systemu IT, która zawiera wyniki badań laboratoryjnych i dołącza oryginał karty konsultacji. Kopia karty konsultacji pozostaje w dokumentacji recepty w przypadkach, kiedy jest to niezbędne i przekazuje je pacjentowi z kartą informacyjną i zaleceniami. b. W przypadku, gdy pacjent nie wyraża zgody na przyjęcie do szpitala i odmawia podpisania stosownego oświadczenia, lekarz dokonuje wpisu w dokumentacji medycznej, który podpisuje lekarz i pielęgniarka/ratownik medyczny W przypadku odmowy przyjęcia pacjenta niezdolnego do samodzielnego powrotu do miejsca przebywania pacjenta lekarz SOR decyduje o sposobie W przypadku awarii systemu komputerowego pracownik SOR uzupełnia dane dla pacjentów przyjętych ambulatoryjnie na formularzu karty konsultacyjnej w dwóch egzemplarzach, jeden egzemplarz otrzymuje pacjent, drugi egzemplarz pozostaje w dokumentacji SOR. Po uruchomieniu IT dane z w/w formularza wprowadzane są przez pracownika SOR do systemu informatycznego. 33. Przyjęcie pacjenta do Oddziału Intensywnej Terapii. O przyjęciu pacjenta do Oddziału Intensywnej Terapii decyduje dyżurny anestezjolog SOR/lekarz dyżurny W uzasadnionych przypadkach (ze względu na stan zdrowia pacjenta i niedostępność lekarza dyżurnego danego oddziału z przyczyn niezależnych od niego) lekarz SOR ma prawo zlecić personelowi danego oddziału wykonanie u przyjętego pacjenta niezbędnych zabiegów diagnostycznych i leczniczych. W tym przypadku czynności rejestracyjne wykonywane są później, po wykonaniu czynności medycznych. Personel SOR historię choroby przekazuje do oddziału szpitalnego. V. DOKUMENTY ZWIĄZANE:1. Procedury i instrukcje zgodnie z Rejestrem procedur i instrukcji obowiązujących w SOR. a. Księga Higieny Szpitalnejb. Księga Laboratorium. 2. Karta Praw Wykaz telefonów Załączniki: a. Załącznik Nr 1 do procedury „ Ogólne zasady systemu wstępnej segregacji medycznej pacjentów (triage/triaż) w SOR 5. Formularze zgodnie z Rejestrem formularzy obowiązującymi w SOR. a. Karta Zleceń i Obserwacji Karta segregacji medycznej SOR w Skierowanie na Karta Konsultacyjna Historia choroby – wydruk z Historia choroby – wersja zastępcza w przypadku awarii systemug. Karta informacyjna – wydruk z systemuh. Karta informacyjna - wersja zastępcza w przypadku awarii systemui. Karta statystycznaj. Potwierdzenia odbioru rzeczy pacjentak. Oświadczenie o ubezpieczeniul. Oświadczenie pacjenta o udostępnieniu kopii dokumentacji medycznej, o udzielaniu informacji o stanie zdrowiam. Formularz „Niebieskiej karty” 6. Księgi a. Księga raportów pielęgniarskichb. Księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych wykonywanych w SORc. Księga raportów lekarskichd. Księga zabiegów 7. Inne: a. Rejestr tłumaczy polskiego języka migowego (PJM), systemu językowo-migowego (SMJ) i sposobu komunikowania się osób głucho-niewidomych (SKOGN) - źródło: strona Procedura stanowi załącznik Nr 11 do Regulaminu Organizacyjnego Podmiotu Leczniczego – MIĘDZYLESKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY w WARSZAWIE (II wydanie procedury wprowadzone Zarządzeniem Nr 56/2019 z dnia ZAŁĄCZNIK NR 1 DO PROCEDURY P-4/01 „PRZYJĘCIE PACJENTA W SZPITALNYM ODDZIALE RATUNKOWYM” - plik w formacie PDF 5qMKQ. 123 457 321 169 299 369 120 422 274

karta odmowy przyjęcia do szpitala